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　　”。 为啥称为“人日”？ 传说中，女娲在创造万物生灵的时候，先造的六畜，后造的人。正月初一是鸡日，初二为狗日，初三为猪日，初四为羊日，初五为牛日，初六为马日，正月初七是女娲创世神话的“人日”，也就是人类的诞辰日。

　　古代传统认为，正月初七作为人的生日，人应该好好待在家里，不出远门，不走亲串友，一家人在家团聚，而远方归家的游子要过了“人日”才能离家。正月初七如果天气晴朗，则谓吉祥，主一年出入顺利，人口平安，生丁繁衍。初七是人的生日，人之后生，是人为尊。人日要尊敬每一个人，连官府也不能在这一天处决罪犯，家长也不能在这一天教训孩子，年满16岁的青年均可自由上街玩耍。

　　今天继续“学细则，让医保基金监管更规范”系列，围绕“首违不罚是法外开恩还是科学执法？”进行讨论。

　　一直以来，在医保基金监管过程中，几乎所有医药机构都面临“缝检必罚”的尴尬，以至于医药机构“望医保生畏”、“苦医保久矣”。因此，这次《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）出台首违不罚规则后，大家都松了一口气，感觉这实在是法外开恩，但此举到底是法外开恩还是科学执法？，今天就和大家聊聊。

　　第三十七条规定，医疗保障经办机构发现定点医药机构涉嫌违法的，应当采取下列处理措施：

　　（一）违反条例第三十八条规定违法使用医疗保障基金，尚未造成医疗保障基金损失的，医疗保障经办机构应当按照服务协议约定作出处理；已造成医疗保障基金损失，在作出协议处理之后，还需行政处罚的，应当及时向医疗保障行政部门移送，医疗保障行政部门依法处理；

　　（二）违反条例第四十条规定骗取医疗保障基金支出的，医疗保障经办机构应当及时向医疗保障行政部门移送案件线索。收到移送的案件线索后，医疗保障行政部门应当组织核查，符合立案条件的及时立案，经查实的，应当依法作出行政处罚。医疗保障经办机构后续还应当按照服务协议约定作出处理。

　　这一条实际上明确了医保经办机构的权限，仅限于医药机构有违法，但“尚未造成医疗保障基金损失的，应当按照服务协议约定作出处理”，“已造成医疗保障基金损失，在作出协议处理之后，还需行政处罚的，应当及时向医疗保障行政部门移送或者‘骗取医疗保障基金支出的，应当及时向医疗保障行政部门移送案件线索。医疗保障经办机构后续还应当按照服务协议约定作出处理’”。

　　第三十八条规定，医疗保障行政部门实施行政处罚应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配。

　　对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，医疗保障行政部门应当对当事人进行教育，医疗保障经办机构应当按照协议约定作出处理。

　　第三十九条规定，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。

　　违法行为轻微是指违法行为没有造成医疗保障基金损失，或者造成医疗保障基金损失金额较小。

　　及时改正是指当事人主动或者在医疗保障行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医疗保障基金损失。

　　没有造成危害后果是指违法行为未造成医疗保障基金损失；或者造成医疗保障基金损失的，及时主动退回且违法行为未造成不良社会影响及其他危害后果。

　　初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定的除外。

　　危害后果轻微是指违法行为造成医疗保障基金损失较小且医疗保障基金已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。

　　实际上在2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）早已明确规定了“首违不罚”，比如《条例》第三十八条规定，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

　　第三十九条规定，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

　　第四十条规定，定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

　　通过《条例》这三条学习，第三十八条规定，“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的”，才会作出进一步处理。第三十九条规定，“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款”，说明并不是违规都要实施行政处罚。只有“第四十条规定，定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款”，涉及骗保，而且是“（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为”等恶意骗保或者“定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的”，才不适用于“首违不罚”。

　　可以看出，实际上对于日常医疗服务行为不规范，比如病历书写瑕疵、检查报告单填写者执业资格不合法等不应该作为医保基金监管并实施处罚的依据，更应该落实首违不罚，而且这本来就是《条例》的应有之义，并不是法外开恩，只是过去有关部门简单粗暴不严格依法执法的结果。